1. Antragsteller / Applicant
Firma / Company Adresse/ Address
Tel. / Phone	Kontaktperson / Contact person
Fax / Fax	E-Mail / Email

2. Hersteller / Manufacturer
Firma / Company Adresse / Address
Tel. / Phone	Kontaktperson / Contact person
Fax / Fax	E-Mail / Email

3. Beantragte/s Verfahren:	EG-Baumusterprüfung Modul B / EC Type-Examination Module B
Applied Procedure(s):	Original Original	Änderung / Modification Zertifikatnummer / Certificate No.
Qualitätssicherung Produktion Modul D Production Quality Assurance Module D
Qualitätssicherung Produkt Modul E Product Quality Assurance Module E
Prüfung der Produkte Modul F Product Verification Module F
Einzelprüfung Modul G (nicht für alle Ausrüstungen anwendbar) Unit Verification Module G (not available for all item types)
Erteilung einer USCG Zulassungsnummer Granting of a USCG Approval Number
4. Angaben zum Produkt Product Details	Bezeichnung nach MED Item Designation according to MED
Modellbezeichnung Type or model name
Markenname Brand name
5. Erklärung Declaration	Derselbe Antrag ist bei keiner anderen notifizierten Stelle eingereicht worden The same application has not been lodged with any other notified body
,
Ort, Datum - Place, Date	Unterschrift - Signature

6. Änderungen oder Erweiterungen nach 3 (nur ausfüllen bei Produktänderungen, z.B. Hardware/Software)

Modifications or extentions according to 3 (complete this section only if the product has been modified, for example hardware/software)

7. Produktionsstätten / Production facilities

Wie bisher / as before
Neue Produktionsstätten / new production facilities
1.
2.
3.

8. Bestandteile der Ausrüstung / equipment components

Nr. / No.	Bestandteile der Ausrüstung / equipment components	Modellbezeichnung / type or model name	Grundaus-rüstung / essential part	Zusatzaus-stattung / option	Komponente wird nicht geändert / component unchanged
Alle Komponenten aus bestehender Zulassung All components of existing approval	Zertifikat-Nr.: / Certificate No.:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

9. Nur ausfüllen bei Konformitätsbewertung nach Modul D oder E gemäß 3

Complete only in case of Conformity Assessment according to module D or E as per 3

9.1 Qualtiätssicherungssystem des Herstellers

Quality system of the manufacturer

Qualtiätssicherungssystem ist nach ISO 9001 zertifiziert Quality system is certified to ISO 9001
Anderer Standard (bitte angeben) / other standard (please state)
Falls ISO 9001 oder anderer Standard, bitte eine Kopie des Zertifikates und der zugehörigen Anhänge in deutscher oder englischer Sprache vorlegen If ISO 9001 or other, please supply a copy of the certificate and any associated annex with this application in German or English language
Keine Zertifizierung / no certification

9.2 Geräte, die in die Modul D/E Zertifizierung aufgenommen werden sollen

Devices to be included in the module D/E certification

Wie bisher / as before

Neue Ausrüstungen / new equipment

Typbezeichnung Type designation	Nr. der Produktionsstätte gem. 6 No. of production facility according to 6	Benannte Stelle / Notified Body

9.3 Anzahl der Beschäftigten, Full-time equivalent (FTE) / Number of employees

Anzahl der FTE Beschäftigen Produktion Number of FTE employees in fabrication
Anzahl der FTE Beschäftigen Qualitätssicherung Number of FTE employees in quality assurance
2.
3.

9.4 Anlagen / Annexes

Kopie der vorhandenen Zertifizierungen des Qualtiätssicherungssystems mit Anlagen Copies of applicable certificates including their annexes
Kopie der letzten Auditberichte Copies of the latest third party audit reports
Kopie des Qualitätsmanagement Handbuches Copy of the quality manual
Organigramm Organisation chart